Ինչ է դա նշանակում? Հասկանալ առողջության ապահովագրության ծածկույթը

Ինչպես են վճարում, վճարումներն ու այլ առողջության ապահովագրության քաղաքականության հիմունքները

Օգնեք հասկանալ ձեր առողջության ապահովագրության քաղաքականության հիմունքները

Առողջության ապահովագրության պայմանների պայմանները եւ քաղաքականության պայմանները կարող են շփոթել, ահա առողջապահական ապահովագրության ամենալավ հղումներն է, սահմանումներով եւ օրինակներով, որպեսզի հաջորդ անգամ ձեզ հարցնեք «Ինչ է դա նշանակում»: մոտավոր պայմաններում ապահովագրության պայմանագրի կամ ժամկետի մասին, դուք պատասխան ունեք այստեղ:

Առողջության ապահովագրության քաղաքականության պայմանների սահմանումների ցանկը

Ստորեւ բերված է առողջության ապահովագրության ընդհանուր ծածկագրերի ցանկը, որն օգնում է բոլորին հասկանալ, թե իրենց առողջական ապահովագրության ծրագիրը ինչ է առաջարկում:

Դեռեւս ուզում ենք ավելի շատ տեղեկություններ, քան այստեղ մեր արագ ցուցակները, դուք կարող եք նաեւ սեղմել հղումներ դեպի ավելի մանրամասն տեղեկություններ յուրաքանչյուր պայմանների վերաբերյալ:

Համատեղ ապահովագրության սահմանում

Ապահովագրությունը ապահովագրված անձի եւ ապահովագրական ընկերության միջեւ նշված ծախսերի ընդհանուր արժեքն է: Դա կրճատումից հետո վճարման տոկոսն է: Համավճարը սովորաբար արտահայտվում է որպես պառակտում, որտեղ ապահովագրվածը վճարում է որոշակի տոկոս, իսկ ապահովագրական ընկերությունը վճարում է մնացածը: Համատեղ ապահովագրության ամենատարածված մասնաբաժինը 80/20 է: Սա նշանակում է, որ ապահովագրական ընկերությունը վճարելու է ընթացակարգի 80% -ը եւ ապահովագրվածը պարտավոր է վճարել մյուս 20% -ը: Համատեղ ապահովագրության դրույթը չպետք է շփոթվի ապահովագրության այն հատվածի հետ, որը ապահովագրողը վճարում է իր համար, մինչեւ ապահովագրական ընկերությունը սկսի վճարել նպաստ:

Օրինակ, թե ինչպես է համագործակցում ապահովագրությունը. Մերին ունի 80/20 համավճարային ապահովագրություն: Նա վճարում է արժեքի 20% -ը եւ ապահովագրական ընկերությունը կվճարի իր 80% -ը:

Ինչպես է համագործակցում Ապահովագրությունը նվազեցվում է:

Օրինակ, թե ինչպես է ապահովագրությունը աշխատում նվազեցման հետ, հետեւյալն է. Դուք վերցնում եք արժեքի ընդհանուր գումարը, նվազեցված գումարը: Ձեռքբերվող գումարը այն գումարն է, որը կկիրառվի համատեղ ապահովագրության մասին դրույթը: Այսպիսով, օրինակ, եթե դուք ունեք $ 1200 բժշկական օրինագիծ եւ 200 $ նվազեցման ենթակա գումար եւ 80/20 եզրափակիչ դրույթ, ապա այն կկրի հետեւյալը. Բժշկական ծառայությունների գումարը ($ 1200) կրճատված նվազեցմամբ ($ 200) = $ 1000:

80/20 համավարկության հիման վրա, դուք կպահանջեիք 20% ($ 200) եւ ապահովագրական ընկերության առողջապահական նպաստների պլանը կկրի 80% (800 դոլար): Օրվա վերջում Դուք վճարել եք 400 դոլար, եւ ձեր առողջության ապահովագրության նպաստները վճարում են 800 դոլար `1200 դոլար ընդհանուր արժեքով:

Նպաստների համակարգման սահմանումը

Նպաստների համակարգմանն այն է, երբ առողջության ապահովագրության նպաստները մատչելի են տարբեր աղբյուրներից անձի համար, առողջապահության ապահովագրողը կվերանայվի առկա տարբեր ծածկոցները եւ համապատասխանաբար վճարումներ է կատարում: Եթե ​​կա առողջության ապահովագրության մեկ աղբյուր, ապա նպաստների համակարգմանը չի կիրառվում, քանի որ չկա «համակարգելու» այլ առողջապահական ծրագիր:

Նպաստների համակարգման օրինակներ

Օրինակ 1: Առավելությունների համադրումը եւ տարեկան առավելագույն սահմանները

Մերիի առողջության ապահովագրության ծրագիրը վճարում է ֆիզիոթերապիայի մեկ տարվա համար 1000 դոլար, իսկ նրա ամուսինը Ջոնաթանի պլանը, որը ներառում է Մարիամին իր առողջական ապահովագրության ծրագրի շրջանակներում ծածկելու իր աշխատավարձը մինչեւ 500 դոլար: Մարիամը ծածկված է երկակի ծրագիրով: Այս դեպքում առողջապահական ապահովագրական ընկերությունը կհամակարգի նպաստները `համոզվելու համար, որ յուրաքանչյուր ծրագիր վճարում է ծառայության մի մասը: Երբ մեկ ծրագիր սպառվում է եւ հարվածում է տարեկան սահմանին, Մարիամը կարող է ի վիճակի լինել ծածկույթ ստանալ Ջոնաթանի ծրագրի շրջանակներում:

Օրինակ 2. Բարեգործության եւ համավճարների համակարգման

Մերիի առաջնային առողջության ապահովագրության կրպակատերը ունի 80/20 համավճարային դրույթ, ատամնաբուժական նպաստների վերաբերյալ: Քանի որ նա ունի երկակի ապահովագրություն Ջոնաթան ծրագրի շրջանակներում, նրա առաջնային կրիչը կվճարի իր ապահովագրության արժեքի 80% -ը եւ նա կստանա մնացած 20% երկրորդական առողջական ապահովագրության ապահովագրողից (Ջոնաթան ծրագրի): Քանի որ նա ծածկված է երկկողմանի տախտակի տակ, երկու ծրագրերի միջեւ օգուտների համակարգման շնորհիվ, նա ավարտում է ոչ թե գրպանից դուրս որեւէ բան վճարելը:

Օրինակ 3. Առավելությունների չհամապատասխանեցման նպաստների համակարգում

Մերիի առաջնային առողջության ապահովագրության ապահովագրողն ունի 80/20 համավճար, իսկ երկրորդական ապահովագրողը Johnathan.s- ի միջոցով ունի նաեւ 80/20 համատեղ ապահովագրական կետ: Մարիամի ծրագրից հետո 80 տոկոսը վճարում է, երկրորդական կրիչը չի հավատում, որ հավասարակշռությունից որեւէ մեկը վճարեր, քանի որ նրանք կվճարեն միայն 80 տոկոսը:

Եթե ​​Մերիի գլխավոր կրողը 50/50 համասեփականատեր ունի, եւ Johnathan- ի պլանն ունի 80/20 համավճար, ապա նպաստների համակարգման արդյունքը կհանգեցնի Մարիի պլանից 50% -ի վճարմանը, ապա 30% վճարման մնացած տարբերությունը Ջոնաթանի առողջական ապահովագրությունը (կամ երկրորդական ապահովագրական մատակարարը առողջության համար): Ընդհանուր Մարիամը միշտ էլ կավարտի 80 տոկոսը `ոչ կրկնօրինակման կետով, եւ նպաստների կրկնօրինակություն չկա:

Համատեղ վճարումների սահմանում

Համավճարը ֆիքսված գումար է, որը պահանջվում է վճարել որոշակի բժշկական ծառայություններ ստանալու պահին: Ձեր առողջության ապահովագրության քաղաքականությունը կսահմանի, թե որ տեսակի բժշկական ծառայություններ պահանջում են համավճարներ: Համավճարները սովորաբար չեն կիրառվում առողջապահական ծրագրով ընդգրկված բոլոր ծառայությունների համար, այդ պատճառով դուք պետք է ծանոթանաք ձեր քաղաքականության մասին տեղեկություններին, իմանալ, թե ինչ տեսակի ծախսերը կվճարեք ամբողջությամբ կամ մասամբ: Co-payments- ը ամենից հաճախ կապված է բժշկի այցելությունների հետ եւ դեղատոմսով դեղեր ձեռք բերելու ժամանակ: Ոմանք կարծում են, որ համավճարը նույնն է, ինչ նվազեցվում է, բայց համաֆինանսավորման եւ նվազեցման աշխատանքը տարբեր է:

Առողջության ապահովագրության նվազեցման սահմանում

The deductible վերաբերում է գումարի չափով, որ ապահովագրվածը վճարում է մինչեւ առողջության ապահովագրման նպաստները կսկսեն ծախսել ծախսերը:

Առողջության ապահովագրության նվազեցման օրինակ

Ջոնն ունի $ 50-ի նվազեցում իր քաղաքականության ատամնաբուժական նպաստների մասով: Իր օրինագիծը 475 դոլար է, երբ նա ներկայացնում է ապահովագրական ընկերության պահանջը, նրանք միայն փոխհատուցում են $ 425, քանի որ նա պատասխանատու է առաջին 50 դոլարի համար: Մեկ ամիս անց նա եւս մեկ նշանակում է ատամնաբույժի հետ: Դրա համար արժե 475 դոլար: Այնուամենայնիվ, քանի որ նա արդեն վճարել է տարեկան կտրվածքով, նրանք կվճարեն ամբողջ $ 475-ը: Այս օրինակը հաշվի չի առնում համաֆինանսավորումը, քանի որ դա նշանակում է միայն դրսեւորել նվազեցվող մասը: Կրճատվելուց հետո վճարումը կրկին չի կիրառվի մինչեւ նոր քաղաքականության ժամկետը:

Deductibles- ը չի վերաբերում առողջապահական ապահովագրության բոլոր ծածկոցներին նույն ձեւով եւ կարող է տարբեր լինել նույն քաղաքականության վրա ծածկոցների միջեւ: Օրինակ, մարդը կարող է ունենալ զրոյական նվազեցման տեսք, սակայն ատամնաբույժի վրա նվազեցված $ 50-ը, եւ դեղամիջոցների նվազեցումը: The deductible սովորաբար նշվում է որպես տարեկան գումար, երբ քաղաքականությունը նորացնում, կրճատվում է ուժի մեջ կրկին: Որոշ ծառայություններ, ինչպես բժիշկ այցելությունները, կարող են հասանելի լինել առանց նվազեցնելու առաջինը: Սովորաբար կան առանձին անհատական ​​նվազեցվող գումարներ եւ ընտանիքի նվազեցվող գումարները:

Երկակի ծածկույթի սահմանում

Երկակի ծածկույթը, երբ ծածկվում եք առողջության ապահովագրության երկու պլաններով կամ երկարաձգված առողջության ապահովագրության ծրագրերով, օրինակ `ատամնաբույժ: Մարդը կարող է ծածկվել առողջության ապահովագրության երկու պլանով, բայց սովորաբար միայն նրանցից մեկը համարվում է առաջնային կրթաթոշակ: Հիմնական անցորդը քաղաքականության վրա ապահովագրված հիմնական անվանումն է: Հիմնական կրիչը հանդիսանում է առողջապահական ապահովագրական ընկերությունը, որը ապահովում է Ձեզ որպես առաջնային կենսաթոշակ: Հիմնական մատակարարի առանձնահատկությունը կարեւոր է դառնում նպաստների համակարգման համար, քանի որ նպաստների համակարգման շրջանակներում առաջնային կրիչը կկատարի ծախսերի հիմնական պարտականությունը: Եթե ​​անձը հանդիսանում է առաջնային կրթաթոշակ, ավելի քան մեկ նպաստի պլանում, ապա նպաստների համաձայնեցման կանոնները կիրառվում են `պարզելու կարգը, որով յուրաքանչյուր ապահովագրողը կվճարի: Տես նաեւ. Օրինակելիության նպաստների համակարգման:

• Երկակի լուսաբանման առավելություն

Ինչպես ցույց է տրված վերոհիշյալ օրինակ 3-ում, եթե մարդը ծածկված է առողջության ապահովագրության երկու ծրագրերով, նրանք կանգնում են ձեռք բերել, քանի որ առաջնային կրիչը դադարեցնում է վճարումը, օրինակ `համատեղ ապահովագրական կետով, ապա երկրորդային կրիչը կարող է քայլել եւ վճարել տարբերություն: Սա կարող է լքել ուսանողներին վճարելու ոչինչ, ինչը մեծ առավելություն է:

Բացառություններ սահմանելը

Բացառությունները այն են, ինչ ապահովագրական քաղաքականությունը չի ներառում:

Արտոնյալ ժամկետի սահմանում

Առողջության ապահովագրության արտոնյալ ժամանակահատվածը ապահովագրական ընկերության կողմից ապահովագրական պարգեւի տրամադրման ժամկետն է, ապահովագրության ծածկույթն ուժը կորցրած ճանաչելու կամ անվավեր ճանաչելու համար մինչեւ առողջական ապահովագրավճարը վճարման ժամկետը լրանալուց հետո: Յուրաքանչյուր առողջական ապահովագրության քաղաքականություն տարբեր է, համոզվեք, եւ ստուգեք պայմանագրով պայմանները: Զգուշացեք, ապահովագրական ընկերությունը կարող է ընտրել գանձման պահանջի վճարումները գանձման ժամանակահատվածում, մինչեւ ապահովագրավճարը վճարվի:

Օբամայի արտոնյալ ժամանակահատվածը

AMA- ի համաձայն, Obamacare կամ Affordable Healthcare Act- ի (ACA) տակ, ովքեր ստանում են նախնական պրեմիում առողջապահական վարկեր եւ չեն վճարում իրենց առողջական ապահովագրավճարները ամբողջությամբ կստանան 90 օրվա արտոնյալ ժամանակահատված, եթե նրանք վճարել են առնվազն մեկ ամիս նրանց քաղաքականությունը: Եթե ​​նրանք 90 օրվա արտոնյալ ժամանակահատվածում չեն վճարում իրենց դրամական պարգեւները, ապա դրանց ծածկույթը կարող է հետաձգվել մինչեւ արտոնյալ ժամանակաշրջանի առաջին ամսվա վերջին օրը: Եթե ​​նրանք ունենանք երկրորդ կամ երրորդ ամսվա ընթացքում, նախքան նրանք վճարել են արտոնյալ ժամանակահատվածը, ապա նրանց առողջական ապահովությունը կարող է մարել պահանջի վճարումը, մինչեւ վճարումը կատարվի ամբողջությամբ, ապա միայն վճարեք այն պահանջը, արտոնյալ ժամանակահատվածում: Այնուամենայնիվ, վճարումը պետք է կատարվի մինչեւ արտոնյալ ժամկետի ավարտը կամ պահանջը մերժվի:

Առավելագույն առավելագույն սահմանում

Սա ամենաշատ գումարն է առողջության ապահովագրության քաղաքականությունը կվճարի ամբողջ կյանքի համար: Ուշադրություն դարձրեք անհատական ​​կյանքի առավելագույն առավելագույն չափերի եւ ընտանեկան կյանքի առավելագույն առավելությունների, քանի որ նրանք կարող են տարբեր լինել:

Բացահայտում Out-of-Pocket

Գրպանից դուրս է գալիս ապահովագրողի անձնական ծախսերը: Pocket- ի ծախսերից դուրս կարելի է նշել, թե որքան գումար է վճարում, համավճարը կամ նվազեցումը: Բացի այդ, երբ օգտագործվում է ամենամսյա արտահոսքի առավելագույն տերմինը, դա վերաբերում է այն հանգամանքին, որ ապահովագրվածը պետք է ամբողջ տարին վճարեր իրենց գրպանից, բացառությամբ ապահովագրավճարներից:

Նախկինում գոյություն ունեցող պայմանների սահմանումը

Նախկինում գոյություն ունեցող պայմանը այն բժշկական վիճակը է, որ ապահովագրված անձը մինչեւ ապահովագրության քաղաքականությունը սկսեց: Որոշ ծրագրեր ներառում են նախնական պայմանները, իսկ մյուսները կարող են ամբողջությամբ բացառել դրանք: Նախկինում գոյություն ունեցող պայմանները երբեմն ենթակա են սպասման ժամանակահատվածի, երբ դրանք ծածկված են, այլ ժամանակահատվածում դրանք ամբողջությամբ բացառվում են:

Սպասարկման ժամանակի սահմանում

Սա ժամանակն է, որ պետք է սպասել մինչեւ առողջության ապահովագրության որոշակի հասանելիություն: