Որոնք են հիմնական խմբի առողջության ծրագրերի միջեւ տարբերությունները:

HMO, PPO, թե POS? Ինչպես կարելի է որոշել, թե որն է ճիշտ ծրագիրը:

Դուք կանգնած եք որոշման կայացման մասին, թե ինչ խմբային առողջապահական ծրագիր ընտրել ձեր գործատուից: Դուք կարող եք ունենալ ընտրություն ընտրելու որեւէ երեք կառավարվող խնամքի ծրագրեր `HMO, PPO կամ POS: Մինչ այդ բոլոր ծրագրերը ապահովում են համապարփակ բժշկական խնամք, յուրաքանչյուրը նույնպես այդ ծրագրերի յուրաքանչյուրի մեջ տարբերակիչ գործոններ է: Նախքան ձեր առողջապահական ծրագրին որոշում կայացնելը, դուք ուզում եք ծանոթանալ յուրաքանչյուրի առաջարկներին:

Ընտրած ծրագիրը պետք է հիմնված լինի ձեր անհատական ​​կարիքների, առողջապահական պրոֆիլների եւ ֆինանսական նկատառումների վրա:

Առողջապահական պահպանման կազմակերպություններ (ՀՄՕ-ներ)

Առողջապահական կառավարման կազմակերպությունը (ՀՄՕ) այն համակարգն է, որն ապահովում է համապարփակ բժշկական օգնություն կանխավճարային հիմունքներով, կամավոր աշխարհագրության տարածքում ներգրավված կամավորների համար: ՀՄՕ-ները շեշտում են կանխարգելիչ խնամքը եւ առողջ ապրելակերպը:

Մասնագիտական ​​մատակարարների ընտրություն

ՀՄՕ-ն առաջարկում է ծածկույթ աշխատավարձ ստացած բժիշկների եւ անձնակազմի եւ / կամ պայմանագրված բժիշկների, հիվանդանոցների եւ բժշկական այլ մասնագետների միջոցով: Անդամները (հիվանդները) պահանջվում են խնամք ստանալ HMO- ի հետ փոխկապակցված պրովայդերներից: ՇՄՄ-ների մեծ մասը գործում է համեմատաբար սահմանափակ աշխարհագրական տարածքում, ինչպես, օրինակ, մետրոպոլիայի տարածքը: Եթե ​​դուք պետք է բուժման կարիք ունենաք ՀՄՕ-ի որոշակի վայրի տարածքից, ապա այն պետք է տրամադրվի միայն արտակարգ իրավիճակների դեպքում:

Out-of-Pocket ծախսերը

HMOs- ը առաջարկում է խնամք ապրող ամսական փոխարժեքի համար սովորաբար առանց նվազեցման կամ համաֆինանսավորման:

Այլ տեսակների պլաններում վճարվում է ամսական պրեմիում, սակայն բոլոր պրովայդերները վճարվում են որպես ծառայություն: ՀՄՕ-ն վճարողներին ուղղակիորեն վճարում է, եւ որոշ դեպքերում պրովայդերները կարող են հավաքել գրասենյակային այցելությունների համար փոքրիկ հափշտակություն:

Ծախսերի վերահսկում

ՀՄՕ-ն ընդգծում է կանխարգելիչ խնամքը եւ բժիշկները չունեն խթաններ `« չափից ավելի »թեստեր կամ բուժում սահմանելու համար:

Որոշ դեպքերում բժիշկները եւ բժշկական այլ մասնագետները կարող են ստանալ բոնուսներ, եթե ՀՄՕ-ի կայանն աշխատում է ծախսարդյունավետ հիմունքներով: Հարկ է նաեւ շեշտը դնել ծախսերի կրճատմանը, որոշակի ընթացակարգերի կատարելագործելով ամբուլատոր հիմունքներով `հիվանդին ընդունելու համար:

Գրանտապահներ

Պատմականորեն, ՀՄՕ-ն յուրաքանչյուր անդամին նշանակել է «դռնբաց», որը սովորաբար առաջնային բուժաշխատող է կամ, հնարավոր է, աշխատակազմի անդամ: Վերջերս որոշ ՀՄՕ-ները հնարավորություն են տալիս անդամներին կապ հաստատել ցանցային մասնագետների հետ: Այս պահապանը համակարգում է ապահովագրված անձի խնամքը եւ որոշում է, թե երբ եւ երբ ապահովագրվածը պետք է այցելի մասնագետ, հիվանդանոց ընդունվի եւ այլն:

PPACA- ն պահանջում է, որ բաժանորդին թույլատրվի ընտրել իրենց պահոցը:

Կանխարգելիչ խնամք

HMOs- ը շեշտում է կանխարգելիչ խնամքը, որը սովորաբար ներառում է պատվաստանյութերի եւ առօրյա ֆիզիկական անձանց լուսաբանումը:

Դիմում գործընթացը

Բոլոր ծրագրի մատակարարները գործարք են կատարում ՀՄՕ-ի հետ `վճարման համար, երբ նրանք կատարում են պայմանագրային ծառայություններ: Շատ դեպքերում ՀՄՕ-ն օգտագործում է պրովայդերը, ուստի պահանջներ չկան: ՀՄՕ-ները վճարում են արտասահմանյան մատակարարողներին տարբեր բանակցային եղանակներով:

Նախընտրելի Պրովայդեր Կազմակերպություններ (PPOs)

Նախընտրելի ծառայություններ մատուցող կազմակերպությունները նման են ավանդական խոշոր բժշկական պլանին, բացի այն բանից, որ PPO- ն պայմանագրեր է կնքել «նախընտրելի պրովայդերների» լայն տեսականի `ավելի ցածր ծախսեր ձեռք բերելու համար:

Պրովայդերը սովորաբար վճարվում է անվճար ծառայության համար: Յուրաքանչյուր պետություն կարգավորում է PPO- ները եւ ապահովագրական ընկերությունները պատկանում են PPO- ների մեծամասնությանը:

Մասնագիտական ​​մատակարարների ընտրություն

ԲԿՕ-ի շահույթի կառուցվածքը շատ նման է ավանդական բժշկական պլանին: Առկա է բժիշկների, հիվանդանոցների նախընտրած պրովայդերների ցանց եւ այլն, սակայն ապահովագրվածները ցանցից դուրս գալու հնարավորություն ունեն, խնամք ստանալու համար: Այնուամենայնիվ, եթե ապահովագրվածը դուրս է գալիս ցանցից դուրս, ապահովագրվածը պետք է ակնկալի ավելի բարձր գանձապահական ծախսեր:

Հավաստագրման պահանջները

Հիվանդանոցային բուժման, ամբուլատորիային ընթացակարգերի եւ այլն:

Out-of-Pocket ծախսերը

Ապահովագրողները կրկին կվճարեն ֆիքսված ամսական պարգեւավճար, որպես ՊՊՄ-ի անդամ: Բացի դրանից, նորմալ են, որ copayments, coinsurance, եւ deductibles.

Եթե ​​ապահովագրողը գնում է ցանցից դուրս մատակարար, ապա համաֆինանսավորումը եւ, հավանաբար, համաֆինանսավորումը եւ նվազեցումը կլինեն ավելի բարձր, քան առողջապահության մատուցողների հաստատված ցանկի շրջանակներում բուժումը:

Կանխարգելիչ խնամք

Վերջին տարիներին PPO- ները մեծացնում են կանխարգելիչ խնամքի ծառայությունները, սակայն դրանք ընդհանուր առմամբ համապարփակ չեն, քանի որ ՀՄՕ-ի ծրագրերը:

Դիմում գործընթացը

Եթե ​​ցանցային պրովայդերները ծառայություններ են մատուցում, պրովայդերները բողոքներ կբերեն PPO- ի հետ: Եթե ​​պրովայդերները

որոնք դուրս են ցանցից, ապահովագրողը կարող է պատասխանատու ներկայացնել պահանջը, չնայած մատակարարը կարող է ապահովագրել ապահովագրողի կողմից թույլտվություն, ուղղակի պահանջ ներկայացնելու համար:

Ծառայությունների մատուցման կետեր (POS)

Ծառայության կետը (POS) ՀՄՕ-ի եւ PPO- ի հիբրիդ է: POS- ի ամենատարածված տեսակը «բաց վերջնական HMO» է, որը թույլ է տալիս HMO- ի անդամներին դուրս գալ HMO ցանցից եւ ենթարկվել ավելի բարձր ապահովագրության տոկոսին: Նվազագույն ընդհանուր POS- ը հանդիսանում է PPO- ն, որը գործում է որպես PPO, ներառյալ անդամների ոչ ցանցային պրովայդերների օգտագործումը, սակայն առաջնային խնամքի բժիշկը ծառայում է որպես դարպասապահ:

Մասնագիտական ​​մատակարարների ընտրություն

POS պլանի ցանկացած տեսակի մեջ ապահովագրվածներն ունեն խնամք ստանալու համար ցանցից դուրս գալու տարբերակը: Այնուամենայնիվ, եթե ապահովագրվածը դուրս է գալիս ցանցից դուրս, ապահովագրվածը պետք է ակնկալի ավելի բարձր գանձապահական ծախսեր: Ծառատունկը կարող է սահմանափակել պլանից դուրս գտնվող մասնագետներին մատչելիությունը:

Հավաստագրման պահանջները

Հիվանդանոցային բուժման, ամբուլատոր ընթացակարգերի եւ այլն մինչեւ POS պլանը հաճախ կպահանջի ԲԿՊ հաստատումը:

Ապահովադրի արժեքը

Որպես ՀՄՕ-ների եւ PPO- ների համադրություն, POS- ի պրովայդերները նաեւ ամսվա պրեմիում են վճարում իրենց անդամներին, ինչպես նաեւ ցանցային բժիշկներին այցելելիս փոքր հափշտակություններ: Deductibles- ը կարող է կիրառվել, կախված կոնկրետ պլանից: Մոդելը կարող է դիմել ցանցային պրովայդերների համար:

Կանխարգելիչ խնամք

Ամենայն հավանականությամբ, POS- ը կներառի կանխարգելիչ խնամքի ծառայություններ, սակայն կփոխվի POS- ի պլանի տեսքով:

Դիմում գործընթացը

Եթե ​​ցանցային պրովայդերները ծառայություններ են մատուցում, պրովայդերները բողոքներ կբերեն PPO- ի հետ: Եթե ​​պրովայդերները դուրս են ցանցից, ապա ապահովագրողը կարող է պատասխանատվություն կրել հայցադիմումը ներկայացնելու համար, թեեւ մատակարարը կարող է ձեռք բերել թույլտվություն ապահովագրողի կողմից `պահանջ ներկայացնել ուղղակիորեն:

ՔՈԲՐԱ

Չնայած COBRA- ն չի համապատասխանում կառավարվող առողջապահական ծրագրերին, այն մարդկանց համար, ովքեր «որակավորման միջոցառումներ» են անցկացնում, ԿՈՌՐԱ, 1985 թ.- ի Համախմբված Բյուջեի բյուջեի հաշտեցման մասին ակտը թույլ կտա աշխատողներին եւ որոշակի կախյալներին նույն խմբի բժշկական ծախսերը շարունակելու տարբերակը ապահովագրություն, առանց ապահովագրության ապացույցի, մինչեւ 36 ամիս:

Կախված ընտրական իրադարձությունից, ծածկույթը կարող է շարունակվել 18-36 ամիս: Նման որակավորման միջոցառումներն են.

• Աշխատանքի դադարեցում, բացի համատարած չարաշահումներից (18 ամիս):
• Աշխատողի աշխատանքային ժամերի կրճատում այնքանով, որքանով նա այլեւս չի կարող ապահովել լուսաբանման համար:
• Աշխատակիցների առողջության, ամուսնալուծության, իրավական բաժանման կամ Medicare- ի իրավասության պատճառով կախվածության ծածկույթի կորուստը:
• Աշխատողների երեխաների կախվածության վիճակի կորուստը (օրինակ `առավելագույն տարիքային սահմանափակում ստանալը)

Եթե ​​որակավորման իրադարձություն է տեղի ունեցել, ապա հետեւյալ անձինք որակյալ շահառուներ են, որոնք կարող են մասնակցել խմբային ծածկույթի շարունակմանը.

• Ծածկված աշխատող
• Ծածկված աշխատողի ամուսինը
• Ծածկված աշխատողներ կախված երեխաներից
• Հետեւյալ գործատուներից պահանջվում է ապահովել իրենց աշխատակիցների շարունակական լուսաբանումը:
• Ավելի քան 20 աշխատակից ունեցող գործատուներ
• Եկեղեցիներ
• Կառավարության գործատուները

Համապատասխան աշխատակիցը կարող է ընտրություն կատարել COBRA- ի կողմից, 60 օրվա ընթացքում, երկու ամսից ավելի ուշ ժամանակից անմիջապես հետո:

• Անձի համար ծածկագիրը դադարում է, կամ
• Ծրագրի ադմինիստրատորը ամսաթիվը ծանուցեց շահառուի իրավասու շահառուին `շարունակելու լուսաբանումը

Ծրագրի ադմինիստրատորից պահանջվում է տեղեկացնել բոլոր իրավունք ստացած շահառուներին որակավորման իրադարձության իմացությունից հետո 14 օրվա ընթացքում: Գործատուն ունի 30 օր, տեղեկացնելով ադմինիստրատորին, երբ որակավորման իրադարձություն է տեղի ունենում: Քուվբրայի ընտրական շրջանը սկսվում է որակավորման իրադարձության օրերին եւ պետք է տեւի առնվազն 60 օր շահառուի կողմից ծանուցում ստանալու ադմինիստրատորին:

Դուք մտածում եք, թե ինչ տեսակի բժշկական զննում ընտրելու համար: Համոզվեք, որ ձեր տնային աշխատանքը կատարեք եւ հասկանեք, թե ինչ է ներառված յուրաքանչյուր պլանում:

Բացահայտում. Այս տեղեկատվությունը տրամադրվում է որպես միայն տեղեկատվական նպատակներով օգտագործման ռեսուրս: Այն ներկայացվում է առանց հաշվի առնելու ներդրումային նպատակների, ռիսկի հանդուրժողականության կամ որեւէ կոնկրետ ներդրողի ֆինանսական հանգամանքների եւ չի կարող հարմար լինել բոլոր ներդրողների համար: Անցած կատարողականը ապագա արդյունքների մասին չէ: Ներդրումներն առնչվում են ռիսկի, այդ թվում `հիմնական կորստի կորստի հետ: Այս տեղեկատվությունը նախատեսված չէ եւ չպետք է առաջին հերթին հիմք ստեղծի ցանկացած ներդրումային որոշման համար, որը դուք կարող եք կատարել: Նախքան որեւէ ներդրումային / հարկային / գույքային / պլանավորման նկատառումներ կամ որոշումներ կայացնելիս խորհրդակցեք ձեր իրավաբանական, հարկային կամ ներդրումային խորհրդատուին: